"Lepszy start dla Twojego dziecka" — na podstawie wykładu z kongresu PTGiP

3 Grudzień 2018

Edukacja i profilaktyka

na temat zagrożeń związanych ze spożywaniem alkoholu przez kobiety w ciąży

 
   
   

Problem ważny społecznie

Problem spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży i związanych z tym konsekwencji jest zagadnieniem wciąż aktualnym, dostrzeganym przez grono medyczne. W swoich rekomendacjach odnoszą się do niego takie towarzystwa lekarskie jak The Royal College of Obstetricians & Gynaecologists czy The American College of Obstetricians and Gynaecologists.

W Polsce na ten temat wypowiedziała się m.in. Grupa Ekspertów Ginekologów w składzie: prof. dr hab. Romuald Dębski, prof. dr hab. Tomasz Paszkowski, prof. dr hab. Mirosław Wielgoś, prof. dr hab. Violetta Skrzypulec-Plinta, dr n. med. Jacek Tomaszewski w 2014 r., przedstawiając stanowisko, z którego wynika, m.in., że zwracanie uwagi kobiet na to, że w czasie ciąży należy całkowicie zrezygnować ze spożywania alkoholu, gdyż każda, nawet najmniejsza jego ilość, może mieć szkodliwy wpływ na rozwój dziecka, powinno być jednym z elementów wywiadu przeprowadzanego z pacjentką.

W 2017 r zespół ekspertów w dziedzinie położnictwa i ginekologii, neonatologii i perinatologii pod egidą Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych opracował rekomendacje z zakresu teratogennego działania alkoholu na ciężarną i nienarodzone dziecko. Stanowią one źródło wiedzy na temat epidemiologii, kryteriów diagnostycznych i algorytmu postępowania diagnostycznego w przypadku spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych, prenatalnej diagnostyki ultrasonograficznej oraz procedury wczesnego rozpoznania i krótkiej interwencji motywującej do ograniczenia spożywania alkoholu.

Skala problemu

W Polsce po alkohol regularnie, czyli przynajmniej raz w miesiącu, sięga 54% kobiet. A około 15% przyznaje się do spożywania go w czasie ciąży. Wśród pacjentek leczących się̨ z powodu niepłodności odsetek ten wynosi 21, co może budzić zdziwienie, gdyż alkohol nie jest czynnikiem pomocnym w osiągnięciu pozytywnych rezultatów terapii.

Powyższe dane mogą świadczyć o tym, że spożywanie alkoholu w czasie ciąży jest poważnym problemem społecznym i może niekorzystnie wpływać na stan zdrowia polskiej populacji.

Dlaczego kobiety w ciąży piją alkohol?

Kobiety sięgają po alkohol z różnych powodów, wśród najważniejszych można wymienić następujące:

• kobieta nie wie, że jest w ciąży;

• kobieta nie akceptuje ciąży i w ten sposób reaguje na problem;

• kobieta sięga po alkohol, by się zrelaksować - jest to tym częstsze, o ile środowisko akceptuje takie zachowania;

• kobieta jest uzależniona od alkoholu.

Dodatkowo warto zauważyć, że wokół tematu spożywania alkoholu w czasie ciąży funkcjonuje wiele mitów. Twierdzenia, że wino zwiększa stężenie hemoglobiny, piwo wzmaga laktację a łożysko skutecznie chroni przed jego szkodliwym działaniem wciąż są przekazywane przyszłym mamom.

Tymczasem należy pamiętać, że alkohol etylowy swobodnie przenika przez łożysko docierając bezpośrednio do krwioobiegu dziecka. Po ok. 1–2 godzinach od wypicia przez matkę jego stężenie we krwi u płodu osiąga zbliżoną wartość do tego, jakie znajduje się we krwi matki.

W okresie ciąży spożywanie alkoholu ma zawsze charakter picia szkodliwego. Oznacza to, że jest definiowane jako powodujące szkody zdrowotne, fizyczne bądź psychiczne oraz psychologiczne i społeczne, przy czym nie występuje uzależnienie od alkoholu.

Należy podkreślić, że:

• każdy rodzaj alkoholu jest potencjalnie szkodliwy dla płodu i nie ma znaczenia czy jest to wino, piwo czy drink;

• nie jest znana bezpieczna objętość alkoholu dla kobiet w ciąży lub starających się o ciążę;

• znany jest efekt długotrwałego używania dużych objętości alkoholu pod postacią alkoholowego zespołu płodowego (FAS).

Jak alkohol działa na rozwijający się w łonie matki płód?

Alkohol może wywołać wiele deficytów rozwojowych: jest jednym z czynników powodujących niską masę urodzeniową oraz prowadzi do uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Następstwem tego jest niże IQ i problemy z nauką, zaburzenia uwagi, problemy komunikacyjne. Są to bezpośrednie konsekwencje, które w późniejszych latach objawiają się niższym poziomem edukacji, trudnościami w pracy lub jej brakiem, skłonnością do sięgania po używki i popadaniem w problemy natury prawnej.

Spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD)

Zespół zaburzeń powstałych w wyniku działania alkoholu etylowego na płód określany jest jako spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD, fetal alcohol spectrum disorder). Do grupy FASD należą:

• płodowy zespół alkoholowy (FAS, fetal alcohol syn­drome);

• częściowy płodowy zespół alkoholowy (pFAS, partial fetal alcohol syndrome);

• neurorozwojowe zaburzenia zależne od alkoholu (ARND, alcohol-related neurodevelopmantal disor­der);

• wady wrodzone zależne od alkoholu (ARBD, alcohol­-related bitrh defects);

• neurobehawioralne zaburzenia zależne od prenatal­nej ekspozycji na alkohol (ND-PAE, neurobehavioral disorder–prenatal alcohol exposed).

Płodowy Zespół Alkoholowy (FAS)

Płodowy Zespół Alkoholowy ma określony fentoyp: dzieci z tym zespołem mają szeroko rozstawione oczy, wąskie szpary powiekowe, mniejsze gałki oczne, spłyconą bądź wygładzoną rynienkę podnosową, bardzo wąską górną wargę - często bez czerwieni wargowej. Ocena tych zmian w badaniu USG prenatalnym jest bardzo trudna i nie zawsze możliwa. Tymczasem wczesne wykrycie cech FAS jest ważne z uwagi na możliwość wdrożenia właściwego postępowania medycznego z noworodkiem. Im później rozpoznany FAS, tym większe ryzyko nieprawidłowego rozwoju dziecka.

Ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna FAS

Nieprawidłowości w budowie anatomicznej płodu, które można wiązać ze spożywaniem przez matkę alkoholu, a które uwidaczniają się w badaniu USG w czasie ciąży, to między innymi:

• zanik korowy płatów czołowych;

• nieprawidłowy stosunek obwodu głowy (HC) do obwodu brzucha (AC) - głównie przez to, że główka ma mniejszy obwód;

• zaburzony wzrost półkul móżdżku (nieprawidłowy wymiar poprzeczny móżdżku płodu (TCD));

• większa odległość międzygałkową (IOD);

• zmniejszone wymiary gałek;

• niższe wartości wskaźników FTD/IOD, OFD/IOD oraz FTD/OD.

Warto jednak zaznaczyć, że wartość predykcyjna markerów USG FASD jest niska - wynosi poniżej 10%, stąd też poszukuje się nowych i bardziej czułych ultrasonograficznych markerów FASD. Być może w przyszłości w badaniu 3D lub 4D możliwa będzie ocena markerów oraz aktywności ruchowej i zachowania płodu, która pozwoli na dokładniejsze i szybsze rozpoznanie FASD.

Zapobieganie, czyli o kampanii „Lepszy start dla Twojego dziecka”

Aby ograniczyć ryzyko spożywania alkoholu przez pacjentkę w ciąży należy podejmować działania mające za zadanie zmotywowanie jej do zachowania abstynencji alkoholowej na okres 9 miesięcy. Jedną z inicjatyw, której celem jest właśnie uświadamianie i edukowanie na temat następstw spożywania alkoholu w tym wyjątkowym czasie, jest kampania „Lepszy start dla Twojego dziecka”.

Podejmowanie takich aktywności jest bardzo istotne, z uwagi na to, że jak wskazują badania, abstynencja alkoholowa w czasie ciąży nie jest dla wszystkich pacjentek oczywista. Jak się okazuje nie jest również oczywista dla wszystkich lekarzy opiekujących się ciężarnymi: 53% przyznaje, że, lekarz nie omawiał z nimi problemu spożywania alkoholu w ciąży, a 1% otrzymało nawet zalecenia picia jego niewielkich ilości w tym okresie*.

Rola rozmowy w uświadamianiu pacjentki

Pierwszym krokiem mającym na celu zapobieganie negatywnym skutkom spożywania alkoholu w ciąży powinna być rozmowa z pacjentką. To ważne, by podejmować ten temat w czasie wywiadu lekarskiego. Nie ma uniwersalnego sposobu, scenariusza prowadzenia takiej rozmowy, gdyż każda pacjentka jest inna i do każdej należy podchodzić indywidualnie. Skuteczny przekaz to taki, który jest jasny i zrozumiały.

Specjaliści z dziedziny psychologii zalecają, by prowadzić dialog – nie monolog, tak by spotkanie miało bardziej interaktywny przebieg. W innym przypadku pacjentka może przestać słuchać albo rozumieć zalecenia lekarskie.

Jak zadawać pytania?

Warto zachęcać do zadawania pytań, a jeśli nie zostaje poruszona kwestia spożywania alkoholu zapytać, np. „ Co Pani sądzi na temat spożywania alkoholu w czasie ciąży? ”, by poznać opinię pacjentki na ten temat.

W pewnych sytuacjach należy zadawać pytania wprost, szczególnie u pacjentek, które deklarują, że od czasu do czasu sięgają po alkohol: jakiego rodzaju napoje alkoholowe piją, jak często, w jakich ilościach. Rozmowa taka powinna być ukierunkowana na uświadomienie pacjentce negatywnych skutków spożywania etanolu. Należy przypominać, że każda jego ilość może być niebezpieczna. Uczulać na ten problem należy także pacjentki, które są w kolejnej ciąży pamiętając, że postawa wobec picia alkoholu w kolejnych ciążach może być inna.

Pacjentkę, u której problem został zdefiniowany i została poinformowana na temat konsekwencji, warto zapytać o decyzję dotyczącą dalszego zachowania w tym temacie. W opinii psychologów, wypowiedziana na głos deklaracja ma moc wiążącą, jest rodzajem ustnej umowy.

Środowisko medyczne – odpowiedzialne za edukację

Temat spożywania alkoholu w ciąży jest zagadnieniem ważnym społecznie, dlatego warto podejmować wszelkie działania mające na celu informowanie przyszłych mam o szkodliwym wpływie etanolu na ciążę i zalecanie całkowitej jego eliminacji z diety. Należy pamiętać, że to zadaniem środowiska medycznego jest przypominanie, edukowanie i uświadamianie pacjentek, że jedynie abstynencja chroni dziecko przed FASD, a spożycie każdej ilości alkoholu może wiązać się z ryzykiem.

* Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży, raport GIS, Warszawa 2017

Autor: prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

Kliknij, aby zobaczyć E-WYKŁAD