Diagnostyka nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży

Data publikacji: 12 Kwiecień 2019

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego

W trakcie diagnostyki nadciśnienia tętniczego należy uwzględnić fizjologiczne zmiany w zakresie układu naczyniowego u kobiet z prawidłowo przebiegającą ciążą. Polegają one na zmniejszeniu oporu obwodowego i w konsekwencji — obniżeniu ciśnienia tętniczego, głównie rozkurczowego, o około 10 mmHg w I trymestrze i o kolejne 5 mmHg w II trymestrze ciąży. W III trymestrze następuje stopniowy wzrost do wartości wyjściowych ciśnienia lub nawet wyższych niż z okresu sprzed ciąży. Te obserwacje odgrywają istotną rolę podczas prowadzenia pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym i planowania terapii hipotensyjnej [1].

W niektórych przypadkach nadciśnieniu tętniczemu w ciąży może towarzyszyć białkomocz. Kryteria diagnostyczne rozpoznawania białkomoczu zmieniały się w ciągu wielu lat. Utratę białka poniżej 300 mg/d. nazywa się „fizjologiczną proteinurią”. Taki stan nie jest groźny, jednak wymaga obserwacji, ponieważ predysponuje w przyszłości do rozwoju patologicznego białkomoczu. W ostatniej modyfikacji klasyfikacji ACOG za znamienny białkomocz uznano utratę białka 0,3 g lub większą w dobowej zbiórce moczu. Takie same wartości odcięcia zaproponowało w 2008 roku CHS i NHBPEP−WG w 2000 roku. Utrata białka 0,3 g/d. odpowiada zwykle jego stężeniu w badaniu ogólnym moczu wynoszącemu 30 mg/dl. Ze względu na rozbieżności w wynikach jednorazowych pomiarów moczu należy się starać oceniać utratę białka w dobowej zbiórce.

Zgodnie z zaleceniami ESC/ESH i PTNT/KLR za znamienny białkomocz uznano ilość białka 0,5 g/d. lub większą. Poziom ten nie zmienił się w stosunku do zaleceń ESC/ESH z 2003 roku. Nie wyróżniono jednak w tej klasyfikacji granicy odcięcia dla ciężkiego białkomoczu. ACOG jako definicję ciężkiej proteinurii zaproponowało utratę ≥ 5 g białka w dobowej zbiórce. Według PTNT/KLR i ISSHP granicę dużej utraty białka stanowią 3 g/d. lub więcej.

U pacjentek w ciąży z współistniejącymi nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem rozpoznaje się stan przedrzucawkowy. Według najnowszych danych ocenia się, że u niemal 35% kobiet z nadciśnieniem ciążowym przed 34. tygodniem ciąży rozwinie się stan przedrzucawkowy. Nieprawidłowe wartości ciśnienia rozkurczowego wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego i powikłań narządowych w porównaniu z ciśnieniem skurczowym.

Przebieg stanu przedrzucawkowego jest osobniczo zmienny. Może on przebiegać z różnego stopnia nasileniem nadciśnienia tętniczego i białkomoczu lub też być powikłany zespołem HELLP albo rzucawką. Wystąpienie objawów towarzyszących nagłemu wzrostowi wartości ciśnienia tętniczego, takich jak małopłytkowość ze wzrostem aktywności dehydrogenazy mleczanowej i transaminaz, sugeruje pojawienie się zespołu HELLP. Obecność wysokich wartości ciśnienia z towarzyszącym bólem głowy i/lub zaburzeniami widzenia sugeruje stan przedrzucawkowy z ryzykiem przejścia w rzucawkę.

Obecnie obrzęki ciążowe nie są uznawane za patologiczny objaw nadciśnienia. Takie stanowisko jest argumentowane faktem występowania obrzęków u 60% ciężarnych. Jednak uogólnione, masywne obrzęki u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym nie mogą być pomijane w ogólnej ocenie ich stanu klinicznego.

Oddzielną i bardzo trudną grupę pacjentek stanowią kobiety w ciąży z nadciśnieniem przewlekłym z nakładającym się stanem przedrzucawkowym. Rozpoznanie tej sytuacji klinicznej wymaga od lekarza czujności i doświadczenia. Szacuje się, że nawet u 25% kobiet z nadciśnieniem istniejącym przed ciążą może się rozwinąć stan przedrzucawkowy. Do grupy pacjentek z tym schorzeniem kwalifikuje się te, u których pogarszają się wartości dotychczas dobrze kontrolowanego ciśnienia tętniczego i obserwuje się utratę białka ≥ 3 g w dobowej zbiórce moczu. Uważa się również, że wystąpienie stanu przedrzucawkowego z nadciśnieniem przewlekłym zdecydowanie pogarsza rokowanie zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

Kobiety w ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym stanowią trudną diagnostycznie grupę pacjentek. Wynika to z faktu braku określonych, powszechnie zaakceptowanych standardów postępowania. Różne poglądy na tę samą problematykę są tematem zainteresowania lekarzy różnych specjalności — zarówno ginekologów, jak i kardiologów oraz hipertensjologów. Wielospecjalistyczna współpraca lekarzy może w przyszłości przynieść istotną poprawę i lepsze rokowanie zarówno dla matek, jak i płodów.

Artykuł „Klasyfikacja i diagnostyka nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży” Monika Szpotańska, Anna Cyganek, „Biblioteka ginekologa praktyka, tom 2. Nadciśnienie tętnicze w ciąży.” pod red. prof. dr hab. n. med. Mirosława Wielgosia

Piśmiennictwo:

  1. Leyva F., Coats A. Nadciśnienie tętnicze u kobiet — ciąża, doustna antykoncepcja i menopauza. W: Leyva F., Coats A. (red.) Nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące. Via Medica, Gdańsk 2001: 149–167.