Epidemiologia zespołu HELLP

Data publikacji: 04 Kwiecień 2019

Epidemiologia zespołu HELLP

W 1982 roku na łamach American Journal of Obstetrics and Gynecology po raz pierwszy pojawił się opis ciężkiego powikłania nadciśnienia u ciężarnych, manifestującego się trzema kluczowymi objawami: hemolizą (H, hemolysis ), zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych (EL, elevated liver enzymes ) oraz małopłytkowością (LP, low platelets ). Autor publikacji, doktor Louis Weinstein, stworzył do dziś używany akronim i nazwał powyższą triadę objawów zespołem HELLP. Zauważył jednocześnie, że w niektórych rzadkich przypadkach powikłanie to rozwija się mimo braku objawów pozwalających na rozpoznanie stanu przedrzucawkowego [1]. Wcześniejsze doniesienia dotyczące zaburzeń hematologicznych w postaci wewnątrznaczyniowej hemolizy i małopłytkowości pojawiły się w literaturze już w latach 50. XX wieku i były wówczas kojarzone z ciężkimi postaciami zatrucia ciążowego [2].

Obecnie zespół HELLP niektórzy badacze uznają za wariant ciężkiego stanu przedrzucawkowego bądź powikłanie, jako że towarzyszy około 30% wszystkich przypadków rzucawki [3–5]. Niemniej jednak, jak prawie 30 lat temu zauważył Weinstein, obecność objawów sugerujących stan przedrzucawkowy, czy nawet samo nadciśnienie tętnicze, nie są niezbędnymi warunkami do rozpoznania zespołu HELLP. Okazuje się bowiem, że 50% przypadków tego zespołu towarzyszy ciężkie nadciśnienie, 30% — łagodne, a aż w 10–20% wcale nie stwierdza się podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego ani białkomoczu [6, 7]. Warto jednocześnie zaznaczyć, że dodatkowe objawy kliniczne w postaci nadmiernego przyrostu masy ciała oraz uogólnionych obrzęków w około 50% poprzedzają pojawienie się tego zespołu [8].

Na świecie częstość występowania zespołu HELLP ocenia się na około 0,17–0,9% wszystkich ciąż [6, 9]. W grupie ciężarnych z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym odsetek ten sięga aż 10–20% [4, 10]. W większości przypadków (70%) zespół HELLP rozwija się przed porodem: szczyt zachorowalności przypada między 27. a 37. tygodniem ciąży, około 10% przypadków jest rozpoznawanych przed 27. tygodniem, a 20% — po 37. tygodniu ciąży [3, 11]. Do kazuistyki należałoby zaliczyć stwierdzenie tego powikłania przed 25. tygodniem ciąży. Pozostałe 30% zespołów HELLP pojawia się po porodzie, najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin, ale nie później niż w 7. dobie połogu [5]. Dotyczy to zwykle pacjentek, u których przed porodem występowały objawy nadciśnienia tętniczego i białkomocz. Ze względu na to, że objawy powyższego powikłania mogą się pojawiać po zakończeniu ciąży, samo rozwiązanie nie jest równoznaczne z wyleczeniem. Typowym obrazem jest pogarszanie się parametrów czynności wątroby i obniżenie liczby płytek krwi w ciągu 24–48 godzin od rozwiązania, jednak dalsze pogarszanie się wykładników laboratoryjnych zespołu HELLP w 4. dobie połogu należy do złych czynników prognostycznych, które może sygnalizować ryzyko poważnych powikłań, łącznie z niewydolnością wielonarządową [12]. Wykazano ponadto, że ryzyko rozwoju niewydolności nerek oraz obrzęku płuc jest wyższe u kobiet z zespołem HELLP pojawiającym się dopiero w połogu [5].

Poza pacjentkami z nadciśnieniem tętniczym i/lub stanem przedrzucawkowym w grupie ryzyka rozwoju zespołu HELLP w związku z ciążą znajdują się przede wszystkim kobiety rasy kaukaskiej, w wieku powyżej 25 lat oraz wieloródki. Okazuje się, że średnia wieku ciężarnych z rozpoznanym zespołem HELLP jest wyższa niż pacjentek ze stanem przedrzucawkowym [13, 14].

Ryzyko rozwoju zespołu HELLP w kolejnych ciążach jest wysokie i sięga około 19–27% [15]. Według niektórych danych z piśmiennictwa ryzyko pojawienia się w tej grupie pacjentek jakiejkolwiek formy nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą może wynosić aż 52% [5]. Najbardziej obciążoną grupą są kobiety, u których objawy zespołu HELLP pojawiły się w 28. tygodniu ciąży lub wcześniej. Odnotowano u nich bowiem w kolejnych ciążach zwiększone ryzyko powikłań położniczych w postaci przedwczesnego porodu, nadciśnienia ciążowego oraz zwiększonej umieralności noworodków [16]. W przypadku stwierdzenia w wywiadzie wcześnie rozpoczynającego się ciężkiego stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży, kobietom należy zaproponować wykonanie badań przesiewowych w kierunku trombofilii. Zakres badań powinien obejmować oznaczenie: niedoboru białka S, oporności na aktywne białko C, hiperhomocysteinemii, przeciwciał antyfosfolipidowych — zarówno koagulantu tocznia, jak i przeciwciał antykardiolipinowych [17].

Rokowanie

Kobiety z rozpoznanym częściowym zespołem HELLP mają mniej objawów, a tym samym — rozwija się u nich mniej powikłań niż u pacjentek z zespołem pełnoobjawowym. Niemniej częściowy zespół HELLP może się rozwinąć do formy pełnoobjawowej. Niestety, bardzo rzadko dochodzi do częściowego bądź całkowitego samoistnego wycofania się objawów [18–20].

Śmiertelność matek w zespole HELLP według większości danych z piśmiennictwa wynosi około 1% [3, 7, 21, 22], jednak istnieją również doniesienia, w których odsetek ten sięga 25% [23]. Główną przyczyną zgonów są krwotoki śródczaszkowe, które rozpoznaje się nawet w 45% przypadków [24]. Spośród innych przyczyn śmiertelności matek wymienia się: ostrą niewydolność krążeniowo−oddechową (≤ 44%), zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (≤ 39%), zespół niewydolności oddechowej do−rosłych (ARDS, acute respiratory distress syndrome) (≤ 28%), niewydolność nerek (≤ 28%), posocznicę (≤ 23%), krwawienie z wątroby (≤ 20%) oraz encefalopatię (≤ 16%). W przypadku pęknięcia wątroby odsetek zgonów może sięgać nawet 80% [25]. Należy jednak podkreślić, że przyczyną 50% zgonów matek jest samo opóźnienie w rozpoznaniu zespołu HELLP.

Zachorowalność i umieralność noworodków jest wyższa niż ich matek z zespołem HELLP i zależy przede wszystkim od tygodnia ciąży, w którym to powikłanie się pojawia oraz — co się z tym bezpośrednio wiąże — od masy urodzeniowej. Umieralność okołoporodowa noworodków według różnych opracowań wynosi 6,7–40% [7, 9, 26, 27]. Najwyższy współczynnik umieralności dotyczy dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży i maleje wraz z jej zaawansowaniem. Najważniejszymi przyczynami zgonów są:

– wcześniactwo ze wszystkimi swoimi następstwami [zespół zaburzeń oddychania (RDS, respiratory distress syndrome), dysplazja oskrzelowo−płucna (BPD, bronchopulmonary dysplasia), martwicze zapalenie jelit (NEC, necrotizing enterocolitis) krwawienie do OUN],

– niewydolność łożyska z towarzyszącym mu wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu lub bez niego oraz przedwczesne oddzielenie łożyska [4, 11, 28].

Niemniej jednak u większości noworodków matek z zespołem HELLP odnotowuje się prawidłowy rozwój psychoruchowy w długoterminowych obserwacjach [5].

Podsumowując, wczesne rozpoznanie zespołu HELLP i natychmiastowe wdrożenie terapii są najważniejszymi czynnikami poprawiającymi wyniki położnicze.

Artykuł "Epidemiologia zespołu HELLP" Iwona Szymusik, Mirosław Wielgoś "Biblioteka ginekologa praktyka Zespół HELLP" pod red. Prof.. Dr hab.. N. med. Mirosława Wielgosia.

Piśmiennictwo

1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142: 159–167.

2. Pritchard J.A., Weisman R. Jr, Ratnoff O.D., Vosburgh G.J. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N. Engl. J. Med. 1954; 250: 89–98.

3. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., Salama M., Mercer B.M., Friedman S.A. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 1000–1006.

4. Geary M. The HELLP syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 887–891.

5. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9: 8.

6. Oleszczuk J., Leszczyńska−Gorzelak B., Poniedziałek−Czajkowska E. Zespół HELLP. W: Oleszczuk J, Leszczyńska−Gorzelak B, Poniedziałek−Czajkowska E. Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. Bifolium, Lublin 2006; 56–60.

7. Sibai B.M. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet. Gynecol. 2004; 103: 981–991.

8. Sibai B.M. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 311–316.

9. Pokharel S.M., Chattopadhyay S.K., Jaiswal R., Shakya P. HELLP syndrome — a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med. Coll. J. 2008; 10: 260–263.

10. Karumanchi S.A., Maynard S.E., Stillman I.E., Epstein F.H., Sukhatme V.P. Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int. 2005; 67: 2101–2113.

11. Magann E.F., Martin J.N. Jr. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42: 532–550.

12. Hupuczi P., Nagy B., Sziller I., Rigó B., Hruby E., Papp Z. Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome. Hypertens. Pregnancy 2007; 26: 389–401.

13. Padden M.O. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am. Fam. Physician 1999; 60: 829–838.

14. Barton J.R., Sibai B.M. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin. Perinatol. 2004; 31: 807–833.

15. Isler C.M., Rinehart B.K., Terrone D.A., May W.L., Magann E.F., Martin J.N. Jr. The importance of parity to major maternal morbidity in the eclamptic mother with HELLP syndrome. Hypertens. Pregnancy 2003; 22: 287–294.

16. Hupuczi P., Rigo B., Sziller I., Szabo G., Szigeti Z., Papp Z. Follow−up analysis of pregnancies complicated by HELLP syndrome. Fetal Diagn. Ther. 2006; 21: 519–522.

17. Dekker G., Robillard P.Y. The birth interval hypothesis−does it really indicate the end of the primipaternity hypothesis. J. Reprod. Immunol. 2003; 59: 245–251.

18. Martin J.N. Jr, Rose C.H., Briery C.M. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: 914–934.

19. Aarnoudse J.G., Houthoff H.J., Weits J., Vellenga E., Huisjes H.J. A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of normotensive pregnancy. A clinical and histopathological study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986; 93: 145–155.

20. Visser W., Wallenburg H.C. Temporising management of severe pre−eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995; 102: 111–117.

21. Martin J.N. Jr, Thigpen B.D., Rose C.H., Cushman J., Moore A., May W.L. Maternal benefit of high−dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189: 830–834.

22. Yücesoy G., Ozkan S., Bodur H. i wsp. Maternal and perinatal outcome in pregnancies complicated with hypertensive disorder of pregnancy: a seven year experience of a tertiary care center. Arch. Gynecol. Obstet. 2005; 273: 43–49.

23. Ellison J., Sattar N., Greer I. HELLP syndrome: mechanisms and management. Hosp. Med. 1999; 60: 243–249.

24. Isler C.M., Rinehart B.K., Terrone D.A., Martin R.W., Magann E.F., Martin J.N. Jr. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181: 924–928.

25. Mihu D., Costin N., Mihu C.M., Seicean A., Ciortea R. HELLP syndrome — a multisystemic disorder. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16: 419–424.

26. Gul A., Cebeci A., Aslan H., Polat I., Ozdemir A., Ceylan Y. Perinatal outcomes in severe preeclampsia — eclampsia with and without HELLP syndrome. Gynecol. Obstet. Invest. 2005; 59: 113–118.

27. Osmanagaoglu M.A., Erdogan I., Zengin U., Bozkaya H. Comparison between HELLP syndrome, chronic hypertension, and superimposed preeclampsia on chronic hypertension without HELLP syndrome. J. Perinat. Med. 2004; 32: 481–485.

28. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59: 838–845.