Zakażenie HIV w praktyce ginekologicznej — wybrane aspekty okiem prawnika

Opublikowano: 18/08/2022

Niniejszy materiał powstał dzięki wsparciu firmy MSD.

Wszelkie poglądy zawarte w niniejszej prezentacji odzwierciedlają wyłącznie opinie autora i nie stanowią reklamy produktów leczniczych w świetle ustawy „Prawo farmaceutyczne”

dr n. med., mgr prawa Marta Rorat,

– specjalista chorób zakaźnych
– p.o. kierownik Zakładu Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
– starszy asystent I Oddziału Zakaźnego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu
– starszy asystent Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyteckiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

Komu i kiedy zalecić badanie przesiewowe w kierunku zakażenia HIV? — aspekty prawne

Z medycznego punktu widzenia badania przesiewowe w kierunku HIV należy proponować wszystkim pacjentkom. W praktyce diagnostykę taką częściej oferuje się kobietom, które przyznają się do ryzykownych zachowań — przypadkowych, niezabezpieczonych kontaktów seksualnych, częstych zmian partnerów, nadużywania alkoholu czy stosowania środków odurzających, w szczególności dożylnie przyjmujących narkotyki. Takie postrzeganie profilu kobiety zakażonej HIV jest bardzo mylące. Wiele z nich zakaża się bowiem zupełnie nieświadomie od swoich stałych, czasami jedynych w życiu parterów. Z tego powodu, aby zwiększyć wykrywalność, obecnie odchodzi się od wyróżniania „grup ryzyka”, wskazując na konieczność testowania wszystkich, niezależnie od stylu życia, jaki prowadzą oraz czynników ryzyka, które u nich występują.

Z punktu widzenia prawa obowiązek profilaktycznego testowania dotyczy wyłącznie kobiet ciężarnych. Zgodnie z aktualnym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U.2018.1756) badanie w kierunku zakażenia HIV należy wykonać u każdej pacjentki dwukrotnie — do 10. tygodnia ciąży (lub w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza) oraz pomiędzy 33 z 37 tygodniem ciąży, niezależnie od obecności lub braku czynników ryzyka. Badania te należą do obowiązkowych a nie, jak było do niedawana, jedynie zalecanych. Nie oznacza to jednak przymusu ich wykonania. Tak jak na każde badanie pacjentka może i na tę diagnostykę nie wyrazić zgody. Według wyżej wymienionego standardu u każdej kobiety zgłaszającej się do porodu należy zweryfikować, czy miała przeprowadzone badanie w kierunku HIV z 33–37 tygodnia ciąży. W razie braku takiego badania należy je niezwłocznie wykonać. Brak realizacji obowiązku wynikającego ze standardu, w zależności od przyczyn (nie dotyczy przypadku odmowy wyrażenia zgody na badanie przez pacjentkę, po jej właściwym poinformowaniu o celu testowania i konsekwencjach jego zaniechania) i skutków, może się wiązać z określonymi konsekwencjami prawnymi dla lekarza.

Diagnostyka w kierunku zakażenia HIV ma także szczególne znaczenie w przypadku kobiet niebędących w ciąży, a u których stwierdza się np. inne zakażenia przenoszone drogą płciową, owrzodzenia narządów płciowych, nawracającą kandydozę pochwy, raka szyjki macicy, kobiet wyniszczonych czy też podających w wywiadzie inne nawracające lub ciężkie infekcje. W takich przypadkach lekarz powinien zachować szczególną czujność i zalecić test. Brak diagnostyki w przypadku objawowego zakażenia HIV może się wiązać z odpowiedzialnością prawną lekarza w związku z nierozpoznaniem lub opóźnionym rozpoznaniem choroby.

Jakie czynności należy przeprowadzić wobec ofiary przemocy seksualnej?

Przemoc seksualna jest zjawiskiem powszechnym, dlatego każdy lekarz powinien być przygotowany na kontakt z osobą, która jej doświadczyła. Wykorzystana seksualnie kobieta w większości przypadków najpierw zgłasza się do lekarza ginekologa. Jak pokazuje praktyka, wielu z nich lekarze bezpodstawnie odmawiają pomocy, wskazując na konieczność przeprowadzenia obdukcji sądowo-lekarskiej, ewentualnie ograniczając czynności lekarskie do badania ginekologicznego, rzadziej pobrania wymazów (zwykle na wyraźne żądanie organów ścigania). Oczywiście obdukcja sądowo-lekarska, najlepiej w obecności doświadczonego ginekologa, jest z procesowego punktu widzenia najlepszym rozwiązaniem. Należy mieć jednak świadomość, że zakłady medycyny sądowej nie funkcjonują całodobowo a jedynie w wybranych godzinach w tygodniu, znajdują się w niewielu miastach a dodatkowo badanie przeprowadzane przez specjalistę medycyny sądowej nie jest finansowane przez NFZ. Jedynie w przypadkach działania na zlecenie organów ścigania kosztami takiej procedury nie obciąża się ofiary. Niezależnie od tego, każda ofiara przemocy seksualnej, poza czynnościami medyczno-sądowymi, wymaga udzielenia świadczenia zdrowotnego polegającego na ocenie stopnia ewentualnych obrażeń, konieczności leczenia, diagnostyki, profilaktyki itp. Procedura ta, opisana poniżej, służy ochronie zdrowia samej pacjentki, a jej niewykonanie może być traktowane jako nieuzasadniona odmowa pomocy medycznej.

Najważniejszy jest czas. Ofiara przemocy seksualnej powinna w jak najkrótszym czasie od zdarzenia zostać poddana badaniu ginekologicznemu pod kątem obrażeń narządów płciowych z ich dokładnym opisem. Przykładowo nie jest wystarczająca informacja „cechy defloracji błony dziewiczej”, konieczne jest dokładnie opisanie — na której godzinie widoczne jest przerwanie, czy sięga podstawy, czy jest pojedyncze czy mnogie, czy nosi cechy świeżego uszkodzenia, czy widoczne są inne ślady wskazujące na przemoc seksualną — podbiegnięcia krwawe, wybroczyny, otarcia, rozdarcia itp.

Lekarz powinien zbadać całą pacjentkę w poszukiwaniu innych obrażeń, a w przypadku ich stwierdzenia również precyzyjnie je opisać (ze wskazaniem dokładnej lokalizacji, rodzaju obrażenia, wielkości, cech morfologicznych). Bardzo ważne jest zabezpieczenie wymazów z pochwy na badanie DNA sprawcy, ewentualnie z odbytu czy jamy ustnej; dodatkowo pobranie materiału do badania na obecność plemników, a w przypadku stwierdzenia cech zakażenia na odpowiednie badania mikrobiologiczne. Wymaz z pochwy na DNA i obecność nasienia, wraz z zabezpieczonym ubraniem ofiary, jeśli nie zostało wyprane i jest dostępne, należy odpowiednio zabezpieczone przekazać Policji.

Obok badania przedmiotowego bardzo ważny jest wywiad dotyczący okoliczności zdarzenia, z uwzględnieniem miejsca i czasu, stosowania przemocy, spożywania alkoholu/środków odurzających, opisu czynności seksualnych (rodzaj stosunku, obecność wytrysku, stosowanie przez sprawcę prezerwatywy albo dodatkowych przedmiotów) i czynności wykonanych przez pacjentkę po zdarzeniu (oddanie moczu/stolca, umycie się, wypranie odzieży, wcześniejsze korzystanie z pomocy medycznej, stosunek seksualny). Obok pytań stricte ukierunkowanych na okoliczności zdarzenia lekarz powinien uzupełnić wywiad o standardowe pytania z zakresu ginekologii, w tym aktualne dolegliwości. Podczas badania pokrzywdzonej wskazane jest wykonanie próby ciążowej, w przypadku ujemnego wyniku ustalenie wskazań do wdrożenia antykoncepcji postkoitalnej. W sytuacji wystąpienia większych obrażeń, do rozważenia jest skierowanie pacjentki na konsultacje do innych specjalistów (np. chirurga/chirurga dziecięcego, urologa, proktologa), alternatywnie przekazanie do szpitalnego oddziału ratunkowego, celem kompleksowego zaopatrzenia. Konieczna jest wstępna ocena stanu psychicznego i rozważenie konsultacji psychiatrycznej. Niedopuszczalne są krytyczne, oceniające komentarze w kierunku ofiary przemocy seksualnej sugerujące jej winę czy drwienie z przedstawianych przez nią opisów, umniejszanie rozmiaru krzywdy. Zjawisko tzw. wtórnej wiktymizacji, niejednokrotnie wyzwalane także w wyniku nieprofesjonalnego działania policjantów, jest jednym z częstszych powodów niechęci do składania zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa lub wycofywania się ofiary ze złożonych zeznań.

Kolejnym etapem, realizowanym zwykle przez izby przyjęć oddziałów zakaźnych, poradnie chorób zakaźnych, poradnie poekspozycyjne albo poradnie HIV/AIDS, jest kwalifikacja do profilaktyki wybranych zakażeń przenoszonych drogą seksualną (STD), przede wszystkim HIV, HCV i HBV. Szczegółowe postępowania w takich przypadkach są zawarte w aktualnych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Szczególnie ryzykowne z punktu widzenia potencjalnego zakażenia jest współżycie waginalne lub analne bez prezerwatywy (ewentualnie z jej uszkodzeniem), oralne z wytryskiem nasienia, wszelkie przypadki, kiedy ofiara znajdowała się pod wpływem alkoholu lub środków odurzających i nie pamięta szczegółów zdarzenia. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny — bierze się również pod uwagę kontakt z krwią sprawcy, stosowanie dodatkowych przedmiotów (możliwy kontakt z wydzielinami innych osób) czy sprzętu iniekcyjnego. W przypadku zgwałcenia dokonanego w brudnych warunkach, na dworze, w lesie, stodole itp., w wyniku którego dochodzi do ekspozycji przezskórnej — zabrudzona rana — należy rozważyć profilaktykę tężca zgodnie ze wskazaniami Programu Szczepień Ochronnych. W przypadku pacjentów małoletnich zaleca się profilaktykę zakażeń wywołanych przez Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis — szczegóły w rekomendacjach PTNAIDS.

Wszelkie podjęte czynności powinny zostać udokumentowane. Utworzona dokumentacja medyczna staje się zwykle jednym z kluczowych dowodów w sprawie. Prawidłowo przeprowadzone czynności medyczne zwiększają szansę wykrycia sprawcy a w konsekwencji skazania za popełnione przestępstwo. Na koniec, z prawidłowo uzupełnioną dokumentacją, zaleca się skierowanie pacjentki na obdukcję sądowo-lekarską, celem weryfikacji i kwalifikacji obrażeń ciała.

W niektórych sytuacjach do obowiązków lekarza należy również zawiadomienie organów ścigania w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa na tle seksualnym. Zgodnie z art. 240 Kodeksu karnego (t.j. Dz. U z 2018 r., poz. 1600, ze zm.) każdy, kto mając wiarygodną wiadomość o karalnym przygotowaniu, usiłowaniu lub dokonaniu czynu zabronionego określonego w art. 156 (ciężki uszczerbek na zdrowiu), art. 197 § 3 (zgwałcenie małoletniego poniżej 15 lat), art. 198 (wykorzystanie bezradności), art. 200 (obcowanie płciowe z małoletnim poniżej 15 lat), nie zawiadamia niezwłocznie organu powołanego do ścigania przestępstw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 — nie dotyczy to przypadków, gdy organ ścigania został uprzednio zawiadomiony. W przypadku osób powyżej 15 roku życia, o ile w wyniku obrażeń nie dojdzie do powstania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, nie ma prawnego obowiązku informowania organów ścigania. Należy jednak pamiętać, iż zgodnie art. 304 §1 Kodeksu karnego istnieje również społeczny obowiązek zawiadomienia o przestępstwie („Każdy dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję.”).

Proponowany schemat postępowania z ofiarą przemocy seksualnej

Wywiad ginekologiczny + ukierunkowany na zdarzenie
Badanie ginekologiczne + zabezpieczenie wymazów na DNA, badanie nasienia, ewentualnie badania mikrobiologiczne
Opis obrażeń narządów płciowych oraz innych widocznych uszkodzeń ciała
Przeprowadzenie próby ciążowej i kwalifikacja do antykoncepcji postkoitalnej
W razie potrzeby konsultacje lekarzy innych specjalności (np. chirurg, urolog, proktolog, psychiatra, internista, pediatra) lub hospitalizacja
Skierowanie do izby przyjęć/poradni zakaźnej lub poradni poekspozycyjnej celem kwalifikacji do profilaktyki zakażeń
Zalecenie przeprowadzenia obdukcji sądowo-lekarskiej
Zawiadomienie organów ścigania w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa wymienionego w art. 240 K.k.

Co jeżeli kobieta ciężarna nie wyraża zgody na przeprowadzenie testu w kierunku HIV?

Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz.1127, ze zm.) pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu odpowiedniej informacji, której zakres określają przepisy ww. ustawy. Według standardu organizacji opieki okołoporodowej (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1756) , określającego zakres świadczeń profilaktycznych oraz diagnostycznych przeprowadzanych u kobiet w okresie ciąży, każda ciężarna powinna mieć dwukrotnie wykonane badanie w kierunku HIV. Powyższy standard dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą ,do których zaliczają się zarówno podmioty lecznicze (np. szpitale), jak i lekarskie praktyki zawodowe, które udzielają świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia określa pewien wspólny dla wszystkich wzorzec postępowania w zakresie opieki okołoporodowej. Schemat ten nie jest jednak obligatoryjny dla pacjentki. Kobieta może, ale nie musi wykonać zleconych badań. Obowiązkiem lekarza jest jej poinformowanie o wskazaniach do przeprowadzenia diagnostyki, wyjaśnienie celu, sposobu badania a także możliwych konsekwencji zaniechania zarówno dla niej, jak i dziecka. Lekarz ma także obowiązek odpowiedzieć na wszelkie związane z tym pytania pacjentki, oczywiście dochowując należytej staranności i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

W sytuacji, w której pacjentka nie wyrazi zgody na badanie w kierunku HIV, pomimo szerokiego omówienia powyższego zagadnienia przez lekarza, sprzeciw należy odnotować w indywidualnej dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami wystarczający się sprzeciw wyrażony ustnie, optymalne jednak — dla celów dowodowych — jest odebranie sprzeciwu wyrażonego w formie pisemnej, a przynajmniej podpis pacjentki pod adnotacją lekarza. Nie należy „podstępnie” przeprowadzać diagnostyki, wbrew wyraźnej woli pacjentki.

Pacjentka, która nie wyraziła zgody na badanie przesiewowe w kierunku HIV, nie powinna być z założenia traktowana jak zakażona, chyba że istnieją silne przesłanki przemawiające za zakażeniem (np. występowanie choroby definiującej AIDS). Przyjęcie, że pacjentka jest zakażona HIV wiąże się bowiem z koniecznością wdrożenia odpowiednich procedur profilaktycznych (na które kobieta w ciąży również może nie wyrazić zgody) wobec matki i dziecka, a co za tym idzie z potencjalnymi działaniami niepożądanymi. W żadnym wypadku nie można uzależniać udzielania świadczeń zdrowotnych od poddania się diagnostyce w kierunku HIV. Brak zgody na takie badanie nie przerywa, ani też w żaden sposób nie modyfikuje realizowanego w pozostałym zakresie standardu postępowania.

W sytuacji, gdy kobieta nie wyraziła zgody na badanie przesiewowe w kierunku HIV (zakładając prawidłowo zrealizowany przez lekarza obowiązek informacyjny oraz dochowanie należytej staranności w pozostałym zakresie) i nie występowały u niej objawy kliniczne wskazujące na takie rozpoznanie, jeśli dojdzie do transmisji zakażenia z matki na płód, lekarz nie powinien być narażony na przypisanie mu odpowiedzialności prawnej. Odrębną kwestią pozostaje ewentualna odpowiedzialność prawna matki wobec swojego dziecka.

Czy i kiedy lekarz może ponieść odpowiedzialność prawną w przypadku urodzenia przez jego pacjentkę dziecka zakażonego HIV?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U.2018.1756) lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży ma obowiązek dwukrotnego zlecenia badania w kierunku HIV — do 10. tygodnia ciąży (lub w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza) oraz pomiędzy 33 z 37 tygodniem ciąży. Dodatkowo, przy braku uprzedniego wykonania takich badań, w przypadku kobiety zgłaszającej się do porodu, istnieje konieczność przeprowadzenia diagnostyki przed rozwiązaniem ciąży. W sytuacji, w której z powodu niedochowania należytej staranności lub celowo, z powodu własnych przekonań, lekarz nie zleci badań przesiewowych w kierunku HIV, a okaże się, że kobieta była zakażona, co więcej — w wyniku braku działań profilaktycznych — doszło do transmisji zakażenia na płód — istnieje ryzyko przypisania mu odpowiedzialności prawnej Wówczas możliwe jest udowodnienie tezy, że prawidłowe postępowanie lekarza, polegające na zleceniu badania, a co za tym idzie pozwalające na zdiagnozowanie zakażenia i wdrożenie odpowiedniej (wysoce skutecznej) profilaktyki, wiązałoby się z wysokim prawdopodobieństwem urodzenia zdrowego dziecka. Podobna sytuacja ma miejsce, jeśli lekarz nie poinformuje pacjentki zakażonej wirusem HIV o przeciwwskazaniach do karmienia piersią, zwłaszcza, gdy ma ona wysoką wiremię, skutkującą transmisją wirusa na dziecko.

Nie ponosi odpowiedzialności lekarz, który sprawował opiekę nad pacjentką, która urodziła dziecko zakażone HIV, jeżeli dochował należytej staranności, w tym zlecił wykonanie badań w kierunku HIV, a ciężarna diagnostyki nie zrealizowała lub wyraziła sprzeciw. Warunkiem jest jednak realizacja obowiązku informacyjnego przez lekarza o zasadności diagnostyki i możliwych konsekwencjach jej zaniechania. Znaczenie dowodowe ma wówczas sprzeciw pisemny lub, w razie odmowy podpisania takiej formuły, notatka w dokumentacji medycznej.

Dwukrotne wykonanie testu w kierunku HIV w ciąży jest o tyle istotne, że pozwala wykryć nie tylko pacjentki zakażone przed ciążą lub w okresie okołokoncepcyjnym, ale także te, które zakażą się w jej trakcie. Oczywiście, jeśli pomiędzy tymi okresami do lekarza ginekologa-położnika zgłosi się pacjentka z objawami ostrej infekcji retrowirusowej, lekarz ma obowiązek przeprowadzenia rzetelnej diagnostyki różnicowej (alternatywnie przekazać pod opiekę innego, doświadczonego specjalisty — najlepiej chorób zakaźnych). Zignorowanie objawów, a tym samym opóźnienie diagnostyki i leczenia również może rodzić odpowiedzialność prawną, w niektórych przypadkach nawet karną.

Taka sama sytuacja ma miejsce w przypadku pacjentki, która nie miała wykonanego testu przesiewowego a prezentuje objawy zakażenia HIV. Wówczas obowiązkiem lekarza jest poinformowanie o swoim podejrzeniu i zlecenie badań w celach diagnostycznych, a nie już wyłącznie profilaktycznych.

Co zrobić, jeśli ciężarna pacjentka zakażona HIV nie zgadza się na leczenie?

Zgodnie z art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. 2019 r., poz. 1127, ze zm.) pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Zakres tej informacji obejmuje: dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania, proponowanych oraz możliwych metod diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Dodatkowo, zgodnie z art. 26 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. Dz. U. z 2019 e., poz. 1239), w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lekarz ma obowiązek pouczyć zakażonego/chorego o środkach służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia na inne osoby. Tym samym kobieta zakażona HIV powinna zostać poinformowana o drogach transmisji, przede wszystkim wertykalnej oraz możliwościach profilaktyki, do których zalicza się leczenie matki. Zakres informacji powinien być zgodny z posiadanymi przez lekarza uprawnieniami i ograniczony do udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych — nie oczekuje się od specjalisty ginekologii i położnictwa, aby wyczerpująco informował o wszystkich możliwych wariantach terapii antyretrowirusowej, ponieważ na co dzień nie zajmuje się ani kwalifikowaniem do takiej terapii ani leczeniem. W takiej sytuacji powinien jednak skierować pacjentkę do specjalisty, który będzie w stanie koordynować terapię oraz udzielić pacjentce wszelkich potrzebnych informacji. Co bardzo ważne informacje te muszą zostać przekazane w sposób przystępny, zrozumiały, uwzględniający możliwości percepcyjne pacjentki (mając na uwadze wiek, rozwój intelektualny, wykształcenie, kraj pochodzenia).

Oczywiście możliwość uzyskania informacji od lekarza jest prawem pacjenta a nie obowiązkiem. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielał mu żadnych informacji (art. 9 ust. 4 ustawy oprawach pacjenta), nawet jeśli będzie to dla niego niekorzystne. Takie prawo ma również kobieta ciężarna, pomimo że stan jej zdrowia może bezpośrednio przekładać się na sytuację zdrowotną płodu.

Poza kilkoma wyjątkami, nie jest możliwe zmuszenie kobiety ciężarnej zakażonej HIV do leczenia. Zakażenie HIV/AIDS nie jest wymienione w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi jako podlegające przymusowemu leczeniu (art. 40). Płód podlega ograniczonej ochronie prawnej, ponieważ zgodnie z obowiązującym prawem zdolność prawną (możliwość bycia podmiotem praw i obowiązków) nabywamy dopiero z chwilą urodzenia. Dopiero po urodzeniu dziecka matka, która odmówiła leczenia, może ponieść odpowiedzialność za narażenie swojego dziecka na zakażenie HIV albo jego transmisję. By do tego doszło kluczowe jest ustalenie, że podjęta przez nią decyzja o odmowie diagnostyki lub leczenia była świadoma, na co z kolei nieodzowny wpływ ma zakres, w jakim lekarz jest w stanie wykazać, iż przekazał jej wszelkie wymagane prawem informacje.

Leczenie zakażenia HIV wbrew woli kobiety ciężarnej może mieć miejsce w wyjątkowych, określonych przepisami prawa sytuacjach. Po pierwsze, zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 537 ze zm.) badanie i leczenie pacjentki zakażonej wirusem HIV jest możliwe bez jej zgody, jeżeli wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia (zaburzenia psychiczne, upośledzenie umysłowe, inne ciężkie schorzenia somatyczne np. zapalenie mózgu, śpiączka, postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa) lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jej przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzję o podjęciu czynności medycznych wobec takiego pacjenta lekarz powinien podjąć w miarę możliwości po konsultacji z innym lekarzem. Obowiązkowe jest odnotowanie okoliczności uzasadniających działanie w tym trybie w dokumentacji medycznej. Dodatkowe wymogi prawne stawiane są lekarzom w przypadku podejmowania leczenia stwarzającego podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Ponadto, w przypadku niepełnoletności lub ubezwłasnowolnienia pacjentki, a także choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego, uniemożliwiających pacjentce świadome wyrażenie zgody, dopuszczalne jest podjęcie wobec niej działań pod warunkiem uzyskania zgody podmiotu uprawnionego lub zgody zastępczej. W pozostałych przypadkach braku możliwości wyrażenia świadomej zgody, należy niezwłocznie uzyskać zgodę zastępczą sądu opiekuńczego właściwego ze względu na siedzibę podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w którym świadczenia mają być udzielone (art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). We wniosku należy wskazać rodzaj koniecznej terapii, skutki jej zaniechania oraz uzasadnić brak zdolności chorej do wyrażenia zgody na leczenie (opis stanu zdrowia).

Nie jest rolą lekarza informowanie kobiety ciężarnej o potencjalnych skutkach prawnych odmowy leczenia zakażenia HIV, choć taki argument może być przydatny, gdy inne, oparte na rzetelnej wiedzy medycznej, zawodzą.

Kogo można poinformować o zdiagnozowanym zakażeniu HIV u pacjentki?

Lekarz, podobnie jak inni przedstawiciele zawodów medycznych, jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem — w szczególności ze stanem jego zdrowia — a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Nie jest to jednak norma bezwzględna. Istnieją ustawowe wyjątki, w przypadku których ujawnienie tajemnicy zawodowej jest dopuszczalne (art. 14 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawa pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1127, ze zm.; art. 40 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t.j. Dz. U. z 2019 r. 537, ze zm.):

Gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia (tajemnica może wówczas być ujawniona osobom upoważnionym przez pacjenta, we wskazanym przez pacjenta zakresie);
Gdy tak stanowią przepisy odrębnych ustaw (np. ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wprowadza obowiązek zgłaszania przypadków podejrzenia albo rozpoznania zakażenia albo choroby zakaźnej, w tym HIV/AIDS, do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego);
Gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób;
Gdy zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń;
Gdy badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje (np. badanie zatrzymanego, oskarżonego, osadzonego wykonane na zlecenie odpowiedniego organu);
Gdy zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu (np. w celu usprawiedliwienia niestawiennictwa przed sądem na wezwanie);
W przypadku postępowań przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Bezprawne ujawnienie tajemnicy medycznej jest przestępstwem w myśl art. 266 Kodeksu karnego (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1600, ze zm.), zagrożonym karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Jest to przestępstwo umyślne.

Tajemnica medyczna obowiązuje lekarza również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na jej ujawnienie (we wskazanym zakresie) wyrazi osoba bliska (zgodnie z art. 3 ustawy o prawach pacjenta osobą bliską jest małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta). Co ważne, wyrażeniu zgody na ujawnienie tajemnicy medycznej zmarłego pacjenta mogą sprzeciwić się inna osoba bliska, jak i sam pacjent za życia (sprzeciw dołącza się do dokumentacji medycznej). Możliwa jest zatem sytuacja, w której po śmierci pacjentki zakażonej HIV do lekarza zgłosi się kilka osób, podających się za osoby bliskie z żądaniem ujawnienia informacji. Jeśli żadna z nich nie złoży sprzeciwu przeciwko ujawnieniu informacji a sama pacjentka również za życia swojej woli nie określiła, lekarz powinien tym osobom przekazać dane w zakresie, o jaki wystąpią. Jedną z największych trudności dla lekarza będzie wówczas weryfikacja osób bliskich — lekarz może nie wiedzieć, czy dana osoba, którą widzi pierwszy raz, jest osobą bliską, za którą się podaje, trudno mu też sprawdzić, jaka jest faktyczna relacja łącząca zgłaszającą się osobę z pacjentką. Tym bardziej jest to ważne w sytuacji rozpoznania choroby uznawanej wciąż za stygmatyzującą. Zanim jednak lekarz ujawni wrażliwe dane dotyczące stanu zdrowia pacjentki musi sprawdzić, czy nie został przez nią złożony sprzeciw, co do wybranych albo wszystkich osób bliskich. Jeśli taki sprzeciw został złożony jest on nadrzędny do prawa osób bliskich. Jedynie sąd ma kompetencję do uchylenia takiego sprzeciwu (w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu śmierci pacjenta albo dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej).

Trudności związane z ustaleniem, czy dana osoba występująca o ujawnienie tajemnicy jest rzeczywiście do tego uprawniona, zostały dostrzeżone przez ustawodawcę. W jednej z ostatnich nowelizacji ustawy o prawach pacjenta oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wprowadzono możliwość weryfikacji uprawnień takiej osoby na drodze sądowej w przypadku wątpliwości pracownika medycznego. To sąd (na wniosek), w postępowaniu nieprocesowym, będzie rozstrzygać o ujawnieniu tajemnicy i jego zakresie. Droga sądowa jest również optymalna w sytuacji sporu między osobami bliskimi o ujawnienie tajemnicy lub o zakres jej ujawnienia.

Co zrobić w przypadku uzyskania dodatniego wyniku badania przesiewowego w kierunku zakażenia HIV u pacjentki?

Dodatni wynik badania przesiewowego w kierunku HIV nie przesądza o zakażeniu i nie może być podstawą do jego rozpoznania. Wyniki fałszywie dodatnie obserwuje się niekiedy u osób z innymi zakażeniami, np. EBV, CMV, HBV, HCV, HAV, kiłą. Wpływ na wynik testu mogą mieć: obecność autoprzeciwciał (np. anty-Gag, ANA, RF), szczepienia ochronne w okresie do 1 miesiąca przed badaniem, transfuzja krwi i immunoglobulin, przeszczepienie narządu, ciąża. Zdarzają się także błędy przedlaboratoryjne, jak zamiana próbek krwi, pomylenie pacjentów. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV, 2019) w przypadku uzyskania wyniku dodatniego należy powtórzyć badanie przesiewowe. W sytuacji, gdy drugi wynik testu jest reaktywny, należy wykonać test potwierdzenia np. Western blot. Dopiero dodatni wynik testu potwierdzenia umożliwia zdiagnozowanie zakażenia HIV. Taki schemat postępowania wymaga 3 pobrań krwi, które zwykle są rozłożone w czasie. W części przypadków do rozważenia jest przeprowadzenie całej diagnostyki z jednego pobrania, utrudnia to jednak szybkie wykrycie błędów przedlaboratoryjnych i laboratoryjnych. W dalszej kolejności oznaczana jest dopiero liczba limfocytów CD4, wiremia, lekooporność oraz prowadzona jest szeroka diagnostyka ukierunkowana na choroby wskaźnikowe.

W przypadku opieki ambulatoryjnej pacjentki z dodatnim wynikiem badania przesiewowego zwykle kierowane są do jednostek wyspecjalizowanych w opiece nad osobami zakażonymi HIV. W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek poinformować o wyniku badania tłumacząc, że wynik nie przesądza o zakażeniu i konieczne jest pogłębienie diagnostyki. Lekarz powinien przekazać również informację o drogach przenoszenia zakażenia i środkach służących zapobieganiu transmisji na inne osoby. Co więcej, powinien zalecić abstynencję seksualną albo stosowanie prezerwatywy podczas kontaktów seksualnych do czasu potwierdzenia albo wykluczenia zakażenia. Już na tym etapie, należy zachęcić do wykonania testu przez partnera seksualnego. Po potwierdzeniu zakażenia, zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1239) lekarz rozpoznający zakażenie, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych, ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych, a informację o powiadomieniu zakażonego powinien odnotować w dokumentacji medycznej i potwierdzić podpisem zakażonego. Należy pamiętać również o obowiązku zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Zgodnie z art. 41 wymienionej ustawy osoba zakażona HIV lub chora na AIDS może zastrzec dane umożliwiające jej identyfikację, zgłoszenie zawiera wówczas: 1) inicjały imienia i nazwiska lub hasło; 2) wiek; 3) płeć; 4) nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania; 5) rozpoznanie kliniczne zakażenia lub choroby zakaźnej oraz drogę zakażenia.

W sytuacji uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku HIV u kobiety będącej w ciąży cała diagnostyka powinna zostać przeprowadzona jak najszybciej, aby móc wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1756) kobiety rodzące zakażone HIV należy kierować do porodu do podmiotów leczniczych posiadających oddział o III poziomie referencyjnym opieki perinatalnej i neonatologicznej.

Na co zwrócić uwagę prowadząc dokumentację medyczną pacjentki zakażonej HIV?

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z wymogami prawa jest jednym z ważniejszych obowiązków lekarza wynikających z prawa pacjenta do dokumentacji medycznej (Rozdział 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz.U.2019.1127 t.j., z późn. zm). Zasady te zostały szczegółowo sformułowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069). Dokumentacja medyczna służy przede wszystkim pacjentowi, zawiera wiele istotnych informacji dotyczących stanu jego zdrowia. Jest również kluczowym dowodem w postępowaniach zarówno skierowanych przeciwko personelowi medycznemu, przeciwko pacjentom, jak i dotyczących szeroko pojętego interesu pacjenta (uzyskanie świadczeń socjalnych, renty itp.). Przepisy prawa odnoszą się do wymogów formalnych powadzenia dokumentacji medycznej. Kwestie merytoryczne pozostają w gestii lekarza, zależą od jego wiedzy, wnikliwości i skrupulatności. Z zasady im bogatsze, pełniejsze opisy tym lepiej, pod warunkiem że są ze sobą spójne i nie zawierają rażących błędów.

W przypadku pacjentek zgłaszających się z objawami wskazującymi na zakażenie HIV w wywiadzie należy uwzględnić wszystkie podawane objawy, czas ich trwania, nasilenie, dotychczasową diagnostykę i leczenie, występowanie czynników ryzyka, wcześniejsze testowanie. Jedną z częstszych nieprawidłowości popełnianych przez lekarzy ginekologów jest ignorowanie objawów niezwiązanych bezpośrednio z narządem rodnym. Następnym wymagającym udokumentowania etapem jest przeprowadzenie badania fizykalnego. Oczywiście kluczowe jest badanie ginekologiczne, jeśli jednak pacjentka prezentuje dodatkowe objawy nie można ich pominąć, np. nie opisać zmian na skórze, w jamie ustnej. Podstawowe badanie fizykalne jest w zakresie kompetencji każdego lekarza, niezależnie od specjalizacji, a każde odchylenie powinno być udokumentowane.

Jeśli po przeprowadzonym badaniu lekarz podejrzewa zakażenie HIV powinien zlecić badanie przesiewowe. W takiej sytuacji informuje chorą o swoich podejrzeniach uzyskując jej zgodę ustną na test. Nie jest konieczna zgoda pisemna. W razie sprzeciwu warto jednak udokumentować go na piśmie, prosząc pacjentkę o podpis, ewentualnie odpowiednia adnotacja powinna znaleźć się w dokumentacji. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku najlepiej skierować chorą bezpośrednio do poradni HIV/AIDS (poradni nabytych niedoborów odporności), gdzie otrzyma kompleksową pomoc. Oczywiście, jeśli chora wymaga pomocy ginekologicznej, dalsze czynności powinny być prowadzone równolegle. Jeśli stan pacjentki wymaga hospitalizacji należy skierować ją do oddziału chorób zakaźnych — w trybie pilnym lub planowym według wskazań.

Bardzo ważne jest wpisanie do dokumentacji medycznej wyniku badania przesiewowego oraz faktu poinformowania o nim pacjentki, w tym także dalszych zaleceń. W sytuacji, gdy pacjentka deklaruje brak zgody na udanie się poradni HIV/AIDS (ewentualnie do szpitala) czy też pogłębienie diagnostyki w ramach poradni ginekologicznej, lekarz powinien poinformować ją o konsekwencjach zaniechania dalszej diagnostyki i braku leczenia, następnie dokonać odpowiedniego wpisu do dokumentacji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku kobiet ciężarnych.

Zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U.2019.1239 t.j.) lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie lub chorobę zakaźną, ma obowiązek pouczyć zakażonego lub chorego na chorobę zakaźną o środkach służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia na inne osoby. Co więcej w przypadku rozpoznania zakażenia, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych, lekarz ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych zakażonego, a informację o powiadomieniu zakażonego o tym obowiązku ma wpisać do dokumentacji medycznej i potwierdzić podpisem zakażonego. Jest to bardzo ważne nie tylko z epidemiologicznego punktu widzenia, ale także w kontekście ewentualnej odpowiedzialności prawnej pacjenta (karnej i cywilnej) za narażenie albo zakażenie innej osoby. Ta sama ustawa w art. 27 narzuca obowiązek zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej (w tym HIV/AIDS) nie później jednak niż w ciągu 24 godzin od chwili powzięcia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej.

W przypadku pacjentki z już zdiagnozowanym zakażeniem wpisy w dokumentacji medycznej powinny zawierać dane dotyczące czasu rozpoznania, stosowanego leczenia i jego skuteczności, przebytych/aktualnych schorzeń towarzyszących (przede wszystkim chorób definiujących AIDS). Ma to duże znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale także terapeutyczne, przyjmowane leki — zwłaszcza antyretrowirusowe — mogą wchodzić w liczne interakcje z innymi lekami, których zastosowanie może być konieczne z uwagi na problem ginekologiczny.

Co z dzieckiem matki HIV (+), która nie wyraża zgody na jego leczenie?

Brak jest w zasadzie narzędzi prawnych, które byłyby skuteczne w przypadku kobiety w ciąży zakażonej HIV, która odmawia leczenia. Dopiero po urodzeniu dziecka wszelkie działania przedstawiciela ustawowego na jego niekorzyść mogą podlegać kontroli sądu opiekuńczego. Władza rodzicielska nie jest bowiem absolutna i może zostać ograniczona. Zgodnie z art. 109 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz., ze zm.), jeżeli dobro dziecka jest zagrożone, sąd opiekuńczy wydaje odpowiednie zarządzenia. Brak zgody przedstawicieli ustawowych na czynności medyczne uregulowany został w art. 32 ust. 6 i art. 34 ust. 6 (zabiegi stwarzające podwyższone ryzyko) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 537, ze zm.). W przypadku konieczności pilnego wdrożenia leczenia u dziecka sąd na wniosek lekarza może wydać odpowiednie zarządzenie na posiedzeniu niejawnym — bez przeprowadzenia rozprawy, zwykle decyzja zapada w krótkim czasie, w ciągu 24 godzin. W sytuacji, gdy zwłoka w działaniu stwarzałaby zagrożenie życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, w oczekiwaniu na rozstrzygnięcie sądu, decyzję o rozpoczęciu terapii, na podstawie art. 34 ust. 7 (dotyczy zabiegów oraz metod leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku) może podjąć sam lekarz, po zasięgnięciu opinii drugiego lekarza, o ile jest to możliwe (w miarę możliwości tej samej specjalizacji); o przeprowadzonych czynnościach niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. Brak działań w takiej sytuacji może zostać zakwalifikowany jako narażenie dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowia. Na mocy art. 32 ust. 10 sądem właściwym do rozpatrzenia sprawy jest sąd, w którego okręgu mają być wykonane czynności medyczne wymagające zgody. We wniosku kierowanym do sądu należy uzasadnić potrzebę przeprowadzenia zabiegu lub zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta (załączyć odpowiednią dokumentację medyczną), wskazując na przyczyny odmowy rodzica.

W przypadku noworodków urodzonych z matek zakażonych HIV profilaktyka antyretrowirusowa powinna zostać rozpoczęta w jak najkrótszym czasie po urodzeniu. Zwłoka w działaniu istotnie zmniejsza szanse dziecka na uniknięcie zakażenia odmatczynego.

Konieczność uzyskania zgody sądu na leczenie może mieć również miejsce w przypadku:

pacjentki małoletniej, u której podejrzewa lub rozpoznaje się zakażenie HIV, a której rodzice nie wyrażają zgody na diagnostykę lub leczenie,
zgwałconej małoletniej pacjentki wobec braku zgody na wdrożenie zgodnego ze standardami postepowania medycznego,
w przypadku braku zgodności pomiędzy przedstawicielami ustawowymi, czy też sprzeciwu małoletniej, która ukończyła 16 lat, a jej przedstawicielami ustawowymi.

Link do pełnego artykułu: Kliknij tutaj